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GLUTEN

En los últimos años, el interés por el gluten ha ido en aumento de manera constante. La industria alimentaria ha elevado la oferta de productos sin gluten, que estaban inicialmente dirigidos solo a los pacientes con enfermedad celíaca. Sin embargo, en muchos casos, a pesar de la ausencia de esta enfermedad, muchos pacientes demandan productos exentos de gluten, por haber experimentado mejoría sintomática al eliminar esta sustancia de la dieta, así como en otros casos por indicaciones guiadas por el criterio médico y para las que de momento se está generando evidencia sobre su verdadera eficacia.

El gluten es una mezcla compleja de cientos de proteínas de almacenamiento que se encuentran en algunos cereales. Entre ellas se encuentra la gliadina, la glutenina, la avenina y la secalina.

La interacción entre sí de dichas proteínas aporta diversas propiedades a la masa del pan y otros productos horneados. Por ello, el gluten se utiliza como aditivo en alimentos procesados para mejorar la textura, humedad y sabor.

Los cereales que contienen gluten son el trigo, cebada, centeno y avena.

La ingesta diaria promedio de gluten en la dieta occidental es de alrededor de 5-20 g al día y se ha relacionado con varias patologías, que se describen a continuación.

Enfermedad celíaca

También conocida como esprúe y enteropatía por gluten, es un trastorno causado por una respuesta inmunológica al mismo, que produce un daño difuso a nivel del intestino delgado, y como consecuencia, una fallo en la absorción de nutrientes (malabsorción). El cuadro puede iniciarse entre los 6 y 24 meses de edad, aunque la mayoría de casos se desarrollan durante la infancia o la edad adulta.

La prevalencia global es del 1,4% y aunque el origen de la enfermedad no está claro, se sabe que ocurre en una población de individuos genéticamente susceptibles

Síntomas

En niños menores de 2 años incluyen la diarrea, esteatorrea (diarrea grasa), distensión abdominal (hinchazón), pérdida de peso y síntomas extradigestivos como debilidad, retraso en el crecimiento y pérdida de masa muscular.

En niños de mayor edad o en adultos los síntomas no suelen ser tan acusados, presentándose como diarrea crónica, flatulencias y molestias digestivas debidas a la malabsorción de nutrientes que pasan del intestino delgado al colon sin digerir y allí son procesados por bacterias.

También pueden darse únicamente síntomas extradigestivos, como fatiga, depresión, ausencia de menstruación, o infertilidad, déficit de hierro, anemia, osteoporosis, baja estatura, retraso en la pubertad. Puede haber tendencia a desarrollar lesiones purpúricas (moretones) por déficit de vitamina K, hiperqueratosis (piel engrosada) por déficit de vitamina A, dolores óseos y signos neurológicos (neuropatía periférica) por déficit de vitaminas B12 y E.

A nivel de piel también puede desarrollarse dermatitis herpetiforme, una erupción muy característica con pápulas vesiculosas y picor en las extremidades, tronco, cuero cabelludo y cuello.

Estudio de casos con sospecha de enfermedad celíaca

Tras determinarse la posibilidad de existir la enfermedad, se debe realizar una serie de pruebas para confirmar o descartar el diagnóstico, y valorar indicadores de posibles consecuencias de la enfermedad a nivel general.

Analítica en sangre

Se suele solicitar un estudio serológico y una analítica general:

-Estudio serológico: debe realizarse idealmente sin haber eliminado el gluten de la dieta. Se determina la presencia del anticuerpo de tipo IgA para transglutaminasa-2, que tiene una altísima sensibilidad y especificidad para el diagnóstico.

En caso de ser positivo, aumenta la probabilidad de un diagnóstico de enfermedad celíaca, pero este estudio por sí solo no lo confirma, ya que un 40% de pacientes con esta pruebas analítica en sangre compatible no se llega a demostrar la presencia de la patología. Debe sopesarse la conducta a seguir tomando en cuenta el contexto, incluyendo los síntomas del paciente y hallazgos en el resto del estudio.

Una vez que se elimina el gluten en la dieta, estos anticuerpos desaparecen a partir de alrededor de 3 meses.

-Otros hallazgos: como se ha mencionado previamente, puede existir anemia por déficit de hierro o de vitaminas (B12 y ácido fólico), déficit de proteínas (indicador de desnutrición), déficit de calcio y de vitaminas liposolubles (A, D, E, K).

Hasta un 40% de pacientes puede tener elevación de las enzimas hepáticas.

Endoscopia

La confirmación de la presencia de la enfermedad se hace a través de una endoscopia digestiva superior (gastroscopia), mediante la cual el tubo (endoscopio) se introduce hasta el duodeno para tomar biopsias, en las que se evidencian signos inflamatorios característicos. En caso de estar presentes, estas anomalías se corrigen entre 3 y 24 meses del inicio de una dieta sin gluten, aunque hasta un 30% de los pacientes en los que se encuentran estos hallazgos puede no haber padecido síntomas.

Tratamiento

Debe eliminarse todo el gluten de la dieta de manera permanente (de por vida).

Debido al uso frecuente del gluten y derivados como aditivos en alimentos procesados o en medicamentos, debe hacerse un seguimiento estrecho con un nutricionista para cumplir adecuadamente la dieta.

Deben indicarse también suplementos de vitaminas, hierro y calcio al menos en las primeras etapas del tratamiento, aunque no suelen ser necesarios a largo plazo si se sigue adecuadamente la dieta.

La mejoría sintomática usualmente ocurre en las primeras semanas. La principal causa de fracaso del tratamiento es la eliminación incompleta del gluten.

Pronóstico

Si se diagnostica y trata adecuadamente, la evolución es excelente.

Solo en algunos casos (menos del 5%) pueden persistir los síntomas a pesar de realizar una dieta sin gluten.

La enfermedad celíaca puede estar relacionada con otras enfermedades autoinmunes, como la Enfermedad de Addison, Graves, diabetes mellitus tipo 1, miastenia gravis, esclerosis sistémica e insuficiencia pancreática.

Intolerancia al gluten no celíaca o sensibilidad al gluten no celíaca

Tras la realización del estudio descrito, en una importante proporción de pacientes (alrededor del 10%) no se encuentra evidencia analítica ni endoscópica de enfermedad celíaca, pero mejoran tras la eliminación en su dieta del gluten y los cereales que contienen, por lo que debe considerarse esta otra posibilidad diagnóstica.

Debe tomarse en cuenta que los alimentos con gluten frecuentemente contienen FODMAPs (oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables). Estos carbohidratos, cuando se consumen en grandes cantidades, o incluso en cantidades relativamente bajas cuando existen problemas de malabsorción, causan una variedad de síntomas gastrointestinales. Por este motivo, las dietas bajas en FODMAPs usualmente generan mejoría sintomática en pacientes con intolerancias alimentarias diferentes al gluten (más frecuentemente a la fructosa y polioles o a la lactosa) o con problemas relacionados a disbiosis intestinal, entre ellos el socrecrecimiento bacteriano o SIBO.

De esta manera, y como algunos ensayos clínicos sugieren, la mejoría de los síntomas que ocurra en este grupo de pacientes tras retirar los alimentos que contienen gluten, efectivamente proviene de la reducción de la ingesta de FODMAPs y no de la eliminación del gluten.

Concretamente las sustancias responsables de los síntomas en estos casos podrían ser los fructanos (cadenas de fructosa) o los inhibidores de la amilasa-tripsina.

Alergia al gluten y a alimentos que contienen gluten

La alergia alimentaria es otro tipo de reacción adversa a los alimentos mediada por el sistema inmune.

Es un problema importante de salud pública, con una prevalencia de alrededor del 3-10% en niños y hasta en el 10% en adultos.

A diferencia de la enfermedad celíaca, en estos casos los anticuerpos más directamente relacionados son de tipo IgE, aunque no siempre son la causa de las patología alérgicas. Estos anticuerpos pueden estar dirigidos al gluten, pero también a muchas otras proteínas de los alimentos que contienen gluten.

Síntomas

En pacientes con alergia mediada por IgE, puede aparecer una variedad de síntomas en diferentes órganos tras la ingesta del alimento:

• Piel: urticaria, angioedema (hinchazón de partes blandas), picor.
• Digestivos: picor o hinchazón en boca/garganta, vómitos, dolor abdominal, diarrea.
• Ojos: picor, lagrimeo.
• Respiratorios: rinitis, ronquera, tos, dificultad para respirar.
• Cardiovascular: palidez, sudoración, palpitaciones, taquicardia, hipotensión arterial.
• Neurológicos: ansiedad, sensación de muerte inminente, convulsiones, síncope, pérdida de conocimiento.

Ante la sospecha, debe evitarse estrictamente el alimento sospechoso y consultar con un alergólogo a la brevedad posible para realizar el estudio diagnóstico pertinente.

Estudio de casos con sospecha de alergia alimentaria

Pruebas cutáneas: se colocan extractos de los alimentos sospechosos en la piel, usualmente en la cara anterior del brazo, y posteriormente se pincha con una lanceta sobre la muestra hasta llegar a la capa más superficial de la piel. Se hace una lectura a los 10-15 minutos para determinar si la prueba es positiva (reacción local a nivel de la punción).

Analítica: se miden los niveles de IgE en sangre a los alimentos sospechosos.

Otras: pruebas epicutáneas, test de activación de basófilos (TAB).

Otras patologías alérgicas en las que el trigo puede estar involucrado son:

Mixtas (mediadas y no mediadas por anticuerpos IgE):

• Dermatitis atópica.
• Esofagitis eosinofílica.
• Gastritis o enteritis eosinofílica.
• Exacerbación de asma.

 No mediadas por anticuerpos IgE

• Dermatitis de contacto
• Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias (FPIES).
• Enteropatía inducida por proteínas alimentarias.
• Proctitis y proctocolitis inducidas por proteínas alimentarias.

Dr Alejandro Álvarez Hodel, especialista en alergología

Referencias

-Biesiekierski. What is gluten? Journal of Gastroenterology and Hepatology 2017;32(Suppl. 1): 78–81

-Al-Toma A, Volta U, Auricchio R, Castillejo G, Sanders D, Cellier C, Mulder CJ, Lundin KAE. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterol J. 2019. Doi: 10.1177/2050640619844125.

-Uhde, et al., (2016). Intestinal cell damage and systemic immune activation in individuals reporting sensitivity to wheat in the absence of coeliac disease. BMJ Journals, 65(12), 1930-1937. doi:10.1136/gutjnl-2016-311964 (http://gut.bmj.com/content/early/2016/07/21/gutjnl-2016-311964.full)

-Papadakis, Maxine A.; McPhee, Stephen J.; Rabow, Michael W.; McQuaid, Kenneth R.. CURRENT Medical Diagnosis and Treatment 2022 (p. 1565). McGraw Hill LLC. Edición de Kindle.

-Santos AF, Riggioni C, Agache I, et al. EAACI guidelines on the diagnosis of IgE-mediated food allergy. Allergy. 2023;78:3057-3076. doi:10.1111/all.1590