El aumento de la incidencia de problemas de salud relacionados con las intolerancias alimentarias supone un boom en la sociedad y en los profesionales de la salud, que ha generado un aumento exponencial del número de consultas médicas y nutricionales. Por ello han aflorado multitud de alternativas para el estudio y tratamiento de estas intolerancias, la mayoría sin el respaldo científico suficiente. En este blog se resumen aquellos test que actualmente se usan en la práctica clínica que sí que cuentan con el consenso médico y fundamento científico necesario de acuerdo con los criterios de medicina basada en la evidencia:
1. Test de gases exhalados
Se fundamentan en la capacidad que tiene la microbiota para fermentar azúcares generando ciertos gases (hidrógeno y metano) que el cuerpo humano no es capaz de producir y que se difunden fácilmente pasando al torrente sanguíneo y alveolos pulmonares. Hay que hacer una recogida basal de los gases exhalados, tomar el azúcar que se pretende evaluar y seguir espirando sobre unos tubos donde se recoge el aire exhalado cada cierto tiempo (habitualmente 25 minutos) durante 3 horas. Cada medición de gases refleja la presencia de azúcares no absorbidos que han sido fermentado por especies microbianas a lo largo del intestino. Para que la prueba sea correcta requiere una preparación adecuada previa y es esencial medir los niveles de hidrógeno (H 2 ), metano (CH 4 ) y el porcentaje de dióxido de carbono (CO 2 ), que mide la calidad del espirado. En el futuro también habrá que tener en cuenta la medición de sulfuro de hidrógeno (SH 2 ). Los test pueden evaluar la absorción de cualquier azúcar, siendo dos los que suelen evaluarse habitualmente por su importancia clínica:
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- Test de aire espirado a la lactosa:
Si la enzima lactasa presente sobre la mucosa del intestino delgado no funciona adecuadamente por alteración genética y/o por inflamación de la mucosa, perderá capacidad para fraccionar la lactosa en sus componentes glucosa y galactosa, siendo fermentada por la microbiota intestinal colónica generando un incremento de los gases recogidos en el aire espirado. - Test de aire espirado a la fructosa más sorbitol:
La fructosa y el sorbitol (alcohol de azúcar de la fructosa) no son azúcares que precisen de enzimas para su absorción, ya que ambos son monosacáridos que se absorben directamente a través de los receptores GLUT5 de las células intestinales (enterocitos) del intestino delgado. Su mal funcionamiento, por inflamación de la mucosa y probablemente en muchos casos también por alteración génica, facilitará que se saturen dejando de absorber ambos azúcares, que serán fermentados por la microbiota intestinal colónica generando un incremento de los gases recogidos en el aire espirado. Para una correcta evaluación del receptor se recomienda usar como sustrato de forma combinada 20 g de fructosa y 5 g de sorbitol juntos, mejorando así la replicación de la prueba y disminuyendo la tasa de falsos negativos.
- Test de aire espirado a la lactosa:
¿Hace falta preparación en los test de gases exhalados con fructosa-sorbitol y lactosa?
Es muy importante la preparación previa para mejorar la fiabilidad de los resultados, recomendándose una dieta exclusiva de proteínas (carnes y pescados) en las últimas 24 horas siendo las 12 últimas horas de ayuno previo a la prueba, sin agua. Si tiene que tomar medicamentos en el período de ayuno, puede hacerlo con un poco de agua. Si tiene que tomar medicamentos en la mañana, mejor esperar a hacerlo tras la prueba.
En personas muy estreñidas, puede recomendarse una preparación más exhaustiva de 48 horas previas con dieta exclusiva de proteínas, con el mismo período de ayuno. En caso de padecer una diabetes mellitus, consulte a su médico ya que las restricciones dietéticas pueden no ser tan estrictas o debe modificar la pauta de insulina o antidiabéticos orales.
Es muy importante retirar cierta suplementación para evitar falsos resultados:
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- 4 semanas antes: antibióticos y solución para preparación de colonoscopia.
- 1 semana antes: PRObioticos, PREbióticos (FOS, inulina, GOS, betaglucanos, mucílagos, etc), glutamina, vitaminas LIPOsolubles (vitaminas A, D, E, K), procinéticos (digest laise, iberogast), laxantes y antidiarreicos (loperamida y derivados).
- 2-5 días antes: protectores gástricos como IBP (omeprazol y derivados) y anti-H2 (famotidina, ranitidina, cimetidina).
- 1 día antes: Vitaminas HIDROsolubles (todas las vitaminas del grupo B y C) y betaína HCL con o sin pepsina.
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La mañana de la prueba, al levantarse, enjuáguese la boca con abundante agua y realice gárgaras. Puede usar un colutorio bucal a base de clorhexidina o exenatida siempre y cuando no contenga azúcares ni polioles (xilitol, sorbitol…). Ante la duda, mejor no usarlos ya que pueden dar un falso positivo en la prueba. Durante la prueba debe permanecer en reposo, sin realizar ejercicio físico, sin fumar ni mascar chicle.
Estas recomendaciones son también necesarias para la realización de otros test de gases exhalados con azucares, como el de sobrecrecimiento bacteriano.
2. Pruebas dietéticas
Dietas diagnósticas y pruebas de provocación / reintroducción:
Son una estrategia válida y barata para vislumbrar algunas de las intolerancias alimentarias más habituales, aunque debido al avance médico y disponibilidad de nuevas pruebas complementarias cada vez se van usando menos. Los ejemplos más típicos son las dietas de exclusión de gluten y las dietas de restricción estricta de alimentos ricos o liberadores de histamina, aunque en ocasiones también se emplean para evaluar la tolerancia a FODMAP, lactosa, almidones, oxalatos u otros componentes de los alimentos. Siempre deben hacerse por separado, bajo supervisión de un profesional experto, durante un periodo mínimo de 4 semanas, monitorizando con score de síntomas homologado, evaluando respuesta con escala analógica visual y con un periodo previo también monitorizado con el que poder comparar la respuesta clínica a la exclusión. También es recomendable hacer una reintroducción monitorizada para evaluar posible empeoramiento, preferiblemente como en el caso del gluten sin que el paciente y a ser posible el profesional sepan si lo están reintroduciendo (simple o doble ciego respectivamente). En todos los supuestos de sospecha diagnóstica será conveniente intentar reforzar el diagnóstico con otras pruebas complementarias.
3. Pruebas bioquímicas y farmacológicas
Enzima diaminooxidasa (DAO):
La enzima DAO es una proteína encontrada en múltiples órganos y que tiene la función de aclarar y eliminar parte de las aminas biógenas a nivel extracelular, siendo la más representativa la histamina. Típicamente se localiza sobre la mucosa intestinal al igual que ocurre con las enzimas de los disacáridos. Bien por alteración genética y/o por inflamación de la mucosa intestinal, su actividad queda afectada perdiendo la capacidad de degradar la histamina presente en los alimentos o generada por la microbiota intestinal.
Es posible hacer una medición de la actividad de la enzima DAO en sangre. Valores reducidos reflejan menor capacidad para degradar histamina condicionando una situación de intolerancia. No obstante, es posible que tengamos niveles elevados de histamina de origen alimentario y/o microbiano a pesar del tener niveles de DAO en rango de normalidad.
En ambos casos, la histaminosis puede causar dolores de cabeza (migrañas), rinitis y problemas respiratorios, rubor facial (flushing) y cuadros dermatológicos, debilidad y dolor muscular y problemas gastrointestinales, como la acidez gástrica y la diarrea. Teniendo en cuenta la clínica, los niveles de histamina plasmática y en orina de 24 horas y la actividad DAO, puede estar indicado la prescripción de dietas restrictivas de histamina y el empleo de antihistamínicos y/o suplementos de DAO.
4. Pruebas de orina
Lactest
Se fundamenta en la administración oral de 4-galactosil-xilosa, disacárido sintético metabolizado por la lactasa generando galactosa y xilosa. Esta última es parcialmente excretada en orina, de modo que su presencia es proporcional a la actividad intestinal de la lactasa, por lo que niveles bajos nos indican una hipolactasia. Se trata de un método no invasivo, sencillo y económico para evaluar la intolerancia a la lactosa, aunque aún es poco conocido y empleado.
5. Pruebas genéticas
En la actualidad existen disponibles test genéticos que evalúan el déficit de causa genética de las enzimas lactasa y DAO. Ambos tienen interés diagnóstico para detectar intolerancias de origen genético y por tanto también interés pronóstico para dar indicaciones a largo plazo a los pacientes intolerantes.
También puede realizarse en casos seleccionados estudios genéticos de enfermedad celíaca (HLA DQ2 y DQ8), aunque teniendo en cuenta que son solo un apoyo diagnóstico porque resultados positivos no confirman la enfermedad y resultados negativos tampoco la descartan al cien por cien, si bien tienen un peso muy importante en contra de su diagnóstico.
Existen pocos estudios y sin resultados concluyentes que evalúen la posible alteración genética del receptor GLUT5 como posible causa de malabsorción genética de la fructosa y polioles. Para Inmunomet es prioritario investigar en este sentido, teniendo en cuenta una alta sospecha en multitud de casos familiares de intolerancia a la fructosa y polioles. No hay que confundir la malabsorción de fructosa con la fructosemia heredofamiliar, enfermedad rara en la que existe un déficit genético en la metabolización hepática de la fructosa.
Es muy importante insistir en que otros test diagnósticos que se publicitan como test de intolerancia a baterías de múltiples alimentos mediante diferentes técnicas (medición de IgG, liberación de histamina, biorresonancia, etc) no tienen suficiente fiabilidad científica. Por ello desde Inmunomet recomendamos evitar su empleo, aunque algunos pacientes nos cuenten mejoría clínica siguiendo las restricciones dietéticas que indican. En este sentido hay que poner de manifiesto que en un paciente sintomático la exclusión de ciertos alimentos ricos en FODMAP y/o histamina, pueden causar mejoría clínica, siendo habitual que estos test los incluyan de forma “casual” entre los listados de alimentos no recomendados.